原创：万得风
美国的医疗卫生家当规模宏大，2017年美国的卫生付出高达3.5万亿元，约占经济总量的18%，且绝大一小部分的医疗卫生费用是由安康安全来支付。美国的健康保险市场高度发家，只管中美两国在经济水平、制度等方面具有不同，但探索美国的进行路径可对中国贸易健康险有所启示。
1. 美国医疗担保体系的现状
美国现有医疗保障体系是公私一块儿建立的混合模式：政府建立民众社会保证体系，安全公司供应贸易医疗平安体系。今朝，美国住民获得安康安全的途径首要有三类：一是问鼎由政府运营的公共社会平安计划，二是参加贸易安然，通常状况下店主支付大局部保费，几近100%的美国大企业都为雇员购置商业医疗保险。三是自主安然，消费者团体自身直接从商业安康安全公司购置。
图1. 美国安全体系
数据来历：兴业证券，新康界工业资本研讨中心整理
在公共社会安然计划中，联邦医疗安然（Medicare）专为65岁以上美国国民与永世住民供应医疗担保，掩饰笼罩了美国13.8%的人口；联邦医疗津贴（Medicaid）则专为某些低收入人群供应非保险手段的医疗福利，掩盖了美国13.2%的生齿；以及联邦幼儿健康安然计划（State Children's HealthInsurance Program，简称SCHIP），顺便针对清苦儿童的一项康健平安计划。
商业康健保障体系是绝大多数寻常美国人获得医疗保障的源头，相关于公众社会安全体系，国营的商业安康保障体系有着更需要的位置。个中，团体险最显明的方式是由店东供给，也搜聚债权人或光采机构、劳工组织、行业协会等其他渠道。为激励东主积极为雇员购买安然，美国当局规定店主的保费支付可作为营业用度而免税。对于雇员而言，东主店东急救交纳的有部分也不需要征税。别的，雇员的配偶、19岁下列的子弟或23岁下列尚未自力的全职上学的小辈都在团体保险的保障领域。
自主安全是指某些大型企业以自筹资金来卖命员工的医疗费用风险，又称“企业安然”。企业可以享用保费税收的豁免，也可以依照员工医疗费的实际领取水平来筹集资金。企业自主安全受《职工在职金包管门径》的自持，但可以不受处所法令与规章的制约。是以，大型企业一样平常不通过商业安全公司购置健康安然制造品，更多接纳拜托平安公司对自主安全的医疗计划进行风险操持。
因而可知，美国只对暮年人、残疾人、低收入者、幼儿等非凡群体提供公家安全计划，而其他人的安康保证纯粹由市场解决，这是美国贸易安康平安行业高度进行的前提。2016 年，商业平安共支付35%的卫生用度，政府保险共支付44%的卫生费用。个中，联邦医疗平安（Medicare）支付22%，联邦医疗津贴（Medicaid）支付18%；其他第三方支付者及支付计划支付8%；公费收入占比12%。
图2. 2016年，美国医疗康健用度造成
数据起原：兴业证券，新康界财富资本研究中心整理
安全掩盖率方面，截止2017 年，91.3%的人口有平安掩饰笼罩，67.6%的生齿有贸易安然掩饰笼罩。其中，55%的总人口领有东主安全，13.5%有自立采办的安然（具有同时掩饰笼罩的环境）；35.5%的人被当局安然掩饰笼罩（存在同时掩饰笼罩的环境），8.7%的人没有任何安全。
2. 美国康健险发展过程
美国贸易安康平安在美国的医疗康健琐细中阐扬侧需求的感导，但其发展发展阶梯并非坦途，美国也是损耗了近90年的岁月才使贸易康健险成为支流。由于篇幅相干，本文重点先容几个必要的时日节点。
图3. 美国健康保险市场进行进程
数据本源：肽度时界
筹算式医疗的诞生
1910年，华盛顿州的西部诊所（Western Clinic)提供了一种怪异的医疗保健形式，由店主事前为员工支付每人每月0.5美元的医疗办事费用，作为报答，该诊所的医生为其雇员提供一系列划定规矩的医疗保健效力。这种预支费的医疗支付内容的降生，符号着解决式医疗的诞生，也是美国康健商保的雏形。此后，沟通项目在美国20多个区域接连展开。
双蓝计划：蓝十字与蓝盾
“双蓝计划”诞生于美国大萧疏时期，医疗收入的骤降使医院与医买卖识到必须建立一个带有预支素质的医疗平安计划，以拘泥客户及收入源头。“蓝十字计划”于1929年在德克萨斯州达拉斯市确立，贝勒大学的1500名先生每月向贝勒病院支付50美分的保费，从而获得每年21天的住院医治。同速决期，美国西北部平静洋沿岸地区的斩柴与采矿工人劈头向当地大夫支付小额月费以获得医生救治效力，由此制造生了蓝盾医保计划。
“双蓝”被定为成非营利性，但由私营组织运作，采用社区对抗费率，向一个社区所有居民征收一样保费，这与社会医疗安然有些相似。1935年在美国11个州有15个蓝十字协会，1940年用户增进,600万人，1945年用户,1900万人，蓝盾用户达200万人。1977年，“蓝十字”和“蓝盾”合二为一，组成为“蓝十字与蓝盾协会”。
凯撒医疗：整合医疗内容
凯撒医疗由凯撒基金康健计划（KFHP）、凯撒基金病院（KFH）、凯撒大夫集团（Permanente Medical Groups）三个自力运营的主体组成。在封闭的一体化零碎内形成了提供医疗干事并进行支付的商业闭环，为客户供给排他性的医疗与安全效力。在一体化医疗的组织架构下，凯撒医疗的经营制度外围是按人头付费的希图方式，医疗板块每一年的收入是静止的，几近纯粹根源于安全端。
图4. 运营内容简介
数据泉源：公开资料，新康界工业资本研究中心收拾整顿
在现实运营中，大夫端每年与安然端协商肯定一项年度预算。在年度预算的条件下，在安然端与大夫端之间会有一项“风险分管和谈”，各方一同担任彼此能够发生的估算吃亏或超支。年度估算制度促使大夫在做诊断的同时统筹经济成本，积极追求资源-疗效比最好的医治方案。
HMO、PPO、POS齐进行
美国政府尤其关注费用管束，1973年当局通过了安康维护组织法案，敦促康健维护组织的进行 ，给以经费等赞成。康健维护组织计划通过平安公司精选与签约的医疗机构供应医疗供职，并制订一系列的规则来管教医疗费用支付。医疗机构为了获得更多患者，也愿意以折扣价与安然公司签约。这种内容可以将医疗安然费用牵制在较低水平，推出后受到中低收入人群的欢迎。
随后，保险公司逐渐发展了优先医疗干事组织（PPO）、定点医疗效劳计划（POS）等。优先医医治的效果能组织不要求被平安人指定初级诊治大夫，看专科医生也不需要低级诊治医生的先容单。定点医疗干事计划疏散了安康维护组织与优先医疗干事组织的一些本色，加重了康健维护组织的控制手段，也低落了优先医疗办事组织保费和自付比例。比如投保人可以指定初级诊治医生，也可以沉着看专科医生。
付费方式改换
1983年，美国政府在老年末年医疗护理中引入依据疾病诊断相关标准（DRG）的支付方式。通过对抗的疾病诊断分类的定额支付尺度的订定，到达医院资源行使尺度化。疾病诊断相关尺度以定额预付方式包揽了按效力项方针厥后弥补方式，改为事前预定的给付轨制（PPS），使病院定然水准上失去了订价与付费的自主权，医院的收入方针发生了根基改动，即从最大限度地增长收入，酿成按疾病诊断相关规范规定收取费用。美国履行DRG后，65岁以上暮年人的平均住院天数从1982年的均匀l0.2天，紧缩为1987年的8.9天。
3. 对中国的启示
纵观美国商业健康平安的发展历程，如下几点尤为重要：
1、贪图式医疗是商保进行的条件。妄想式医疗的核心是将安然机构与医生的益处与风险绑定，通过一块儿参与医疗效力的办理实现控费目的。
2、保险方是商业闭环的枢纽。不管是双蓝计划、凯撒模式照常HMO形式，面前胜利的逻辑是医疗市场从供需两边的构造向“供方-支付方-需方”的闭环演变。
3、支付方式改革驱动健康险向前发展。DRGs付费方式的使用，极大地改良安康险的控费才力，美国商业康健险也获得了神速发展。
相对于美国，我国的贸易健康保险不论是规模照样笼盖率，都还处在高级发展阶段，远不如美国。另外，我国商保的发展形式相对于传统保守，未能及时响应市场的更换，这主要反映在订价机制、险种开发等方面。但经由过程多年的发展，尤其是我国在医疗支付体系施行的替换递次，正在为商保的发展铺平路程。近年来我国劈脸向预付费制转变，并在部分地域试点。例如，北京早在2003年就睁开了按病种分组付费钻研，全市148家二级以上医院一切完成为了按病种分组，共分出了650个病组；2011年，北京大学第三医院等6家医院动员按病种分组付费(DRGs)试点工作，计较108个病组履行DRGs结算。同年，安徽省新农合也对65组重大疾病施行按病种付费。上海及江苏部分区域则遵循总额预算筹算的准则，对支付方式进行探索。除了支付方式的改革，国家还通过税收抵扣优惠政策，激励小我或企业为员工购置商保。鉴戒他国的发展教诲，并在实践摸索中不休美化，相信中国的商保未来定能与医保工力悉敌。
